건강보험 청구실무 :: 대한민국 진료비 지불 제도 행위별수가제(fee-for-service)

이번 포스팅은 우리나라 진료비 지불 제도에 대해 알아보겠습니다.
대한민국 건강보험제도는 행위별수가제(fee-for-service)로 의료기관에서 의료인이 제공한 의료서비스(행위, 약제, 치료재료 등)에 대해 서비스 별로 가격(수가)을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 채택하고 있습니다.
또한, 행위별수가제의 보완 및 의료자원의 효율적 활용을 위하여 질병군별 포괄수가제(DRG)와 정액수가제(요양병원, 보건기관 등)도 병행하여 실시하고 있습니다.
한번 자세하게 알아보는 시간을 가져보겠습니다.

행위별 수가란?

"수가"는 특정 의료 행위나 치료에 대해 건강보험이 지불하는 금액을 의미합니다.

행위별수가제는 각 의료 행위나 서비스에 대해 미리 정해진 수가를 적용하여 보상하는 시스템입니다.

예를 들어, 진찰, 검사, 수술 등 각각의 의료 행위에 대해 별도의 수가가 설정됩니다.

그렇다면 행위에 대해 어떻게 값을 산출하느냐?

◎ 의료행위비용 산출구조

수가는 개별 행위마다 점수를 정하고 있는 단일 상대가치점수 체계이나, 요양기관 종별에 따라 유형별(의과, 치과, 한방 병ㆍ의원 등) 점수당 단가 및 종별가산율을 달리 적용하고 있어 동일한 행위라도 최종 수가는 달라지게 됩니다.

의료행위비용 = 행위별 상대가치점수 ( 단위 : 점 ) × 점수당 단가(환산지수) ( 단위 : 원 ) × 종별가산율 ( 단위 : % )

상대가치점수

상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것
관련근거 : 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항

환산지수(점수당 단가)

상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표
국민건강보험공단 이사장과 의약계 대표가 계약을 통해 결정하며 매년 5.31일까지 재정운영위원회가 심의·의결

◎ 행위별수가제의 주요 개념

상대가치점수와의 연계

행위별 수가는 상대가치점수(RVU)와 연계되어 있습니다.

상대가치점수는 각 의료 행위의 상대적인 가치를 평가한 점수로, 이 점수에 기반하여 수가가 결정됩니다.

즉, 상대가치점수가 높은 의료 행위는 수가가 높고, 상대가치점수가 낮은 행위는 수가가 낮습니다.

 

정액 보상

행위별수가제는 정액 보상 방식입니다.

즉, 건강보험이 정해진 수가를 지급하므로, 의료 서비스 제공자가 실제 소요된 비용과 상관없이 일정한 금액을 받습니다.

이는 진료의 질이나 소요 시간에 관계없이 동일한 금액을 보장합니다.

 

◎ 행위 목록 항목수

1977년부터 현재까지 수가 항목은 10배 이상 증가하여 9,584항목(2024.3. 기준)에 이릅니다.

◎ 장점과 단점

장점

- 예측 가능성

수가가 미리 정해져 있기 때문에 의료 기관과 환자가 의료비용을 예측하고 계획하기 용이합니다.

- 표준화

의료 서비스의 표준화된 비용 책정을 통해, 의료 기관 간의 가격 차이를 줄이고 공정성을 높입니다.

 

단점

- 과잉 진료 유인

정액 보상의 특성상, 의료 제공자가 수익을 높이기 위해 불필요한 검사나 치료를 과잉 제공할 수 있는 유인이 있을 수 있습니다.

- 서비스의 질 저하 우려

특정 행위에 대해 정해진 수가가 낮으면, 의료 제공자가 질 높은 서비스를 제공하기보다는 비용을 절감하는 방향으로 기울어질 수 있습니다.

◎ 적용 및 조정

행위별수가제는 정기적으로 조정됩니다.

행위별수가제를 구성하는 상대가치점수와 환산지수는 매년 변화하여 당연히 수가도 조정되는데요.

보건복지부는 의료 서비스의 변화와 의료 환경에 따라 수가를 조정하며, 이를 통해 건강보험 재정의 안정성과 의료 서비스의 질을 유지하려고 합니다.

 

마무리

행위별수가제는 의료 서비스의 비용을 명확히 하고 공정하게 보상하기 위한 중요한 제도입니다.

그러나 이 제도의 단점을 보완하기 위한 매년 환산지수를 결정하고, 의료환경 등 변화를 반영하고 행위별 상대가치점수 불균형 조정을 위해 주기적으로 상대가지점수를 개정하고 있습니다.

각 나라별로 채택하고 있는 수가제도 중 현재 우리나라는 대부분 행위별수가제로 장점과 단점을 잘 파악하고 계시는 것도 청구실무에 도움이 될 수 있습니다.