건강보험 청구실무 :: 제2부 제1장 기본진료료

기본진료료 산정방법

환자는 병원에 진료를 보러 갔을 때 당연히 의료서비스 값을 지불해야합니다.

기본 중의 기본, 의사를 면담하는 비용이라고도 하는 기본진료료를 산정하는 방법은 건강보험 청구실무 제2부 제1장 기본진료료에 자세하게 나와있으니 이번 글을 통해 자세하게 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.

1. 진찰료

가. 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정한다.

⑴ 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료(진찰료에서 기본진찰료를 제외한 점수)의 소정점수를 합하여 산정한다.

⑵ 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자를 말한다.

⑶ 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속 해서 진료받고 있는 환자를 말한다.

⑷ 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다.

⑸ 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.

⑹ 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 본다.

⑺ 진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권발급 등, 외래관리료는 외래 환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.

나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다.

⑴ 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우

⑵ 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료)

⑶ 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

다. 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관 에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.

라. 진료담당의사가 검사·방사선 진단 등을 처방지시하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사·방사선 진단 등을 실시하지 못한 경우에는 검사·방사선 진단을 실시한 당일의 진찰료는 산정하지 아니한다.

 

마. 의료법 제18조에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성· 교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국 또는 한국희귀·필수의약품센터에서 조제 받은 주사제를 투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재내원하는 경우에는 진찰료를 별도 산정하지 아니한다.

 

2. 입원료 등
(입원료·집중치료실입원료·무균치료실입원료·낮병동입원료·신생아입원료· 중환자실입원료·격리실입원료·납차폐특수치료실입원료)

가. 입원료 등에는 입원환자 의학관리료(기본점수의 40%), 입원환자 간호관리료 (기본점수의 25%), 입원환자 병원관리료(기본점수의 35%)가 포함되어 있으 며 요양기관 종별에 따라 산정한다.

⑴ 입원료, 중환자실입원료 기본점수

㈎ 입원료 기본점수

1) 상급종합병원: 561.44점(6인실 이상, AB1A0, 151A0), 729.87점(5인 64 제2부 제1장 기본진료료 실, AB1E0, 151E0), 898.30점(4인실, AB1J0, 151J0), 1,077.96점(3 인실, AB1N0, 151N0), 1,437.28점(2인실, AB1S0, 151S0)

2) 종합병원: 495.54점(6인실 이상, AB2A0, 152A0), 644.20점(5인실, AB2E0, 152E0), 792.86점(4인실, AB2J0, 152J0), 951.43점(3인실, AB2N0, 152N0), 1,189.29점(2인실, AB2S0, 152S0)

3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의‧치과: 431.60점(6인실 이상, AB3A0), 561.07점(5인실, AB3E0), 690.57점(4인실, AB3J0), 828.68점(3인실, AB3N0), 966.80점(2인실, AB3S0)

4) 한방병원, 병원‧정신병원‧치과병원 내 한의과: 417.36점(6인실 이상, 153A0), 542.57점(5인실, 153E0), 667.78점(4인실, 153J0), 801.34 점(3인실, 153N0), 934.89점(2인실, 153S0)

 

㈏ 일반 중환자실 입원료 기본점수

1) 상급종합병원: 3,852.62점(AJ1B0, 191B0)

2) 종합병원: 1,884.40점(AJ2B0, 192B0)

3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의‧치과: 1,520.15점(AJ3B0)

4) 한방병원, 병원‧정신병원‧치과병원 내 한의과: 1,375.51점(193B0)

 

㈐ 신생아 중환자실 입원료 기본점수

1) 상급종합병원: 4,074.04점(AJ1C0)

2) 종합병원: 3,755.24점(AJ2C0)

3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의과: 3,328.38점(AJ3C0)

 

㈑ 소아 중환자실 입원료 기본점수

1) 상급종합병원: 4,131.35(AJ1D0, 191D0)

2) 종합병원: 2,773.27점(AJ2D0, 192D0)

3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의‧치과: 1,864.34점(AJ3D0)

4) 한방병원, 병원‧정신병원‧치과병원 내 한의과: 1,686.95점(193D0)

 

⑵ 위 “⑴”에 해당하는 입원료는 위 “⑴”의 기본점수와 간호관리료 차등제에 의한 간호관리료 점수를 가산하여 소정점수로 산정한다.

⑶ 위 “⑴”에 해당하지 않는 입원료는 제2부 제1장에 분류된 소정점수를 기본점수로 하며, 위 “가”의 기본점수 구성비율을 동일하게 적용하여 요양기관 종별에 따라 산정한다.

 

나. 입원료 등을 산정하기 위해서는 국민건강보험법 제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 요양기관의 병실 및 병상 현황을 신고하여야 한다.

다. 집중치료실입원료, 무균치료실입원료, 낮병동입원료, 신생아입원료, 중환자실 입원료, 격리실입원료, 납차폐특수치료실입원료 등 특수병실 입원료를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같으며 특수병실 입원료를 산정하는 경우에는 입원료 등을 중복하여 산정하지 아니한다.

⑴ 집중치료실 입원료

㈎ 뇌졸중 집중치료실 입원료：급성기 뇌졸중환자를 뇌졸중 집중치료실에서 치료 및 지속적으로 관찰한 경우

㈏ 고위험임산부 집중치료실 입원료：임신 기간 중 또는 출산 후에 고위험임 산부로 진단된 임산부를 별도로 마련된 고위험임산부 집중치료실에서 치료 및 지속적으로 관찰한 경우

⑵ 무균치료실 입원료

조혈모세포이식환자를 「조혈모세포이식의 요양급 여에 관한 기준」 제3조제2항제2호가목에서 정한 시설 기준에 적합한 무균 치료실에서 격리하여 치료한 경우

⑶ 낮병동 입원료

㈎ 다음 각 호의 1에 해당하는 경우

1) 분만 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우

2) 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우

3) 정신건강의학과의 “낮병동”에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우

 

㈏ 낮병동 입원료를 산정하는 당일 외래 또는 지역응급의료기관, 응급 의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실에서 진찰을 행한 경우에는 진찰료를 함께 산정할 수 있다. 다만, 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우 또는 정신건강의학과의 “낮병동”에서 매일 또는 66 제2부 제1장 기본진료료 반복하여 진료를 받는 경우에는 진찰료를 산정하지 아니한다.

 

㈐ 낮병동 입원료를 산정하는 당일의 본인일부부담금은 입원진료본인일부 부담률에 따라 산정한다.

⑷ 신생아 입원료

신생아를 신생아실(신생아실 입원료) 또는 질병이 없는 신생아를 모자동실(모자동실입원료)에서 진료·간호한 경우

⑸ 중환자실 입원료

｢의료법｣ 시행규칙 제34조 [별표4]에서 정한 중환자실의 시설·장비를 갖춘 중환자실(ICU)이 설치된 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 및 소아환자(일반 중환자실 입원료 또는 소아 중환자실 입원료) 또는 신생아(신생아 중환자실 입원료)를 중환자실에서 진료한 경우

⑹ 격리실 입원료

다음 각 호의 1에 해당하는 경우. 다만, 당해 전염성 환자 만을 수용하는 요양기관에서는 입원료로 산정한다.

㈎ 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우

㈏ 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우

㈐ 중증화상환자 진료에 격리가 반드시 필요하여 치료한 경우

㈑ 기타 보건복지부장관이 반드시 격리가 필요하다고 인정하여 고시하는 경우

⑺ 납차폐특수치료실 입원료

방사선옥소를 이용한 개봉선원치료를 위하여 원자력안전법령에 의한 시설을 갖춘 요양기관에서 납으로 차폐된 특수 치료실에서 관리하는 경우

 

3. 의약품관리료

가. 외래환자 의약품관리료는 다음과 같이 산정한다.

⑴ 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 요양병원·한방병원 내 의·치과

㈎ 외래환자에게 투약한 경우 방문당으로 산정한다.

㈏ 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이 발생하지 아니하는 경우를 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에도 외래환자 의약품 관리료[방문당] 소정점수를 산정한다.

⑵ 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과

㈎ 내복약 조제일수에 따라 산정한다.

㈏ 외용약 또는 주사제를 내복약과 복합으로 조제한 경우에는 내복약의 조제일수에 의한다.

㈐ 위 “㈎”의 규정에도 불구하고 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이 발생하지 아니하는 경우를 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에는 1일분 소정점수를 산정한다.

나. 입원환자 의약품관리료는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 투약 일수에 따라 산정한다.

다. 한방병원, 한의원, 보건의료원 한의과, 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원· 요양병원·치과병원 내 한의과 등은 산정하지 아니한다.

 

마무리

이렇게 건강보험 청구실무 제1장 기본진료료에 대해 알아보았습니다. 진료비명세서에서 가장 첫번째 항이자 의료서비스의 값을 지불하기 위해 기본적인 산정지침인 제1장 기본진료료를 숙지하지고 건강보험 청구실무에 임하시게 된다면 빠르고 정확한 전문가가 되실 수 있습니다.