건강보험 청구실무 :: 청구의 종류 (원청구, 누락청구, 보완청구, 추가청구)

건강보험 청구 실무는 병원이나 의료기관에서 자금확보와 자금회전을 위해 중요한 업무입니다. 의료기관은 환자에게 제공한 진료에 대해 건강보험심사평가원에 청구를 해야 하며, 이를 통해 건강보험공단에서 의료비가 지급됩니다. 하지만 청구 과정에서 실수나 오류가 발생하게 되면 의료기관이 제대로 된 보상을 받지 못할 수도 있습니다. 따라서 원청구, 누락청구, 보완청구, 추가청구의 개념과 차이를 이해하고 이를 정확하게 처리하는 것이 매우 중요합니다. 이번 글에서는 각 청구의 개념과 실무에서의 차이를 자세히 살펴보겠습니다.

원청구란?

원청구는 의료기관에서 환자에게 제공한 진료에 대해 처음으로 건강보험심사평가에 제출하는 청구서를 말합니다. 이 청구서는 환자가 받은 진료나 치료에 대한 비용을 명시하며 환자 진료 분 중 공단부담금을 요청하는 과정입니다. 원청구는 보통 진료를 마친 후, 일정 기간 내에 제출해야 하며 청구서에는 진료 항목, 진료 코드, 치료 내용 등이 정확하게 기록되어야 합니다. 원청구가 심사평가원에서 심사결정되면 건강보험공단은 의료기관에 적절한 공단부담금을 지급하게 됩니다.

원청구는 청구서의 제출이 완료된 후, 공단의 심사 과정을 거쳐 지급 여부가 결정됩니다. 그러나 이 과정에서 의료기관에서 제출한 정보가 부정확하거나 누락된 경우, 공단에서 지급을 거절할 수 있습니다. 이럴 때는 누락된 항목을 보완하거나 청구서를 수정해야 합니다. 정확한 원청구 제출이 매우 중요하며, 실수 없이 정확히 제출되도록 신경 써야 합니다.

누락청구란?

누락청구는 원청구서를 제출한 후, 일부 환자의 명세서가 빠져서 청구가 누락된 경우를 말합니다. 예를 들어, 1월 입원 100명의 명세서를 청구해야하는데 99명만 청구했을 시 누락청구분은 1명의 명세서인 것입니다. 이 경우 의료기관은 청구서를 새로 생성하여 누락된 환자의 명세서를 청구해야 합니다.

누락청구가 발생하는 이유는 다양한데 가퇴원으로 인해 명세서가 누락되거나 병원 프로그램의 오류 등이 주요 원인입니다. 누락된 환자가 있으면 해당 환자에 대한 심사와 지급이 이루어지지 않기 때문에 의료서비스를 지급한 대가를 공단에서 받을 수 없게 됩니다. 누락청구는 누락된 환자의 명세서를 청구하는 것이므로 누락된 환자분의 원청구라고도 할 수 있습니다.

보완청구와 추가청구의 차이

보완청구는 원청구서 제출 후 심사 과정에서 부적합하거나 부족한 부분을 수정하여 다시 제출하는 절차입니다. 보완청구가 필요한 경우는 원청구서에서 진료 항목이나 코드가 부적합하거나 불완전하게 기재된 경우입니다. 심사평가원에서 원청구가 특정 진료 항목의 코드가 잘못 기입된 경우나 진료내역이 불충분한 경우, 이를 수정하여 다시 제출하라고 지급불능 결정을 내리며 이를 확인하고 재청구하는 과정을 보완청구라고 합니다. 보완청구는 원청구의 내용에 대해 추가적인 설명이나 서류를 제출하여 재심사를 받는 방식입니다.

반면, 추가청구는 원청구서 제출 후 추가적인 진료 항목이나 비용이 발생했을 때 이를 청구하는 절차입니다. 예를 들어, 환자가 치료를 받은 후에 추가적인 진료나 처방이 발생한 경우, 원청구서에서 빠진 항목을 추가로 청구하는 것을 추가청구라고 합니다. 추가청구는 누락된 항목을 보완하는 것이 아니라, 원래의 청구와는 별개로 새로운 항목을 추가하는 것입니다. 추가청구도 정확하게 이루어져야 하며, 청구서에 새로운 항목을 기재하고 이를 다시 제출해야 합니다.

결론

건강보험 청구 실무에서 원청구, 누락청구, 보완청구, 추가청구는 각각 중요한 개념입니다. 원청구는 처음으로 제출하는 청구서로, 진료에 대한 정확한 정보를 포함해야 합니다. 누락청구는 제출 후 일부 환자의 명세서가 빠져서 발생하는 문제이며, 보완청구와 추가청구는 원청구서의 오류나 누락된 부분을 수정하는 방법입니다. 의료기관에서는 정확한 청구서를 작성하고 제출하는 것이 가장 중요하며, 발생한 오류는 신속하게 처리해야 합니다.

청구 실수나 오류를 줄이기 위해서는 체계적인 관리와 점검이 필요하므로 청구전 사전점검서비스를 이용하시는 걸 추천드립니다. 건강보험청구 실무를 맡은 담당자는 모든 절차를 꼼꼼히 확인하고, 각 청구 항목에 대한 이해를 바탕으로 청구를 처리해야 합니다. 올바른 청구는 의료기관의 원활한 재정 운영을 도울 수 있으며, 환자에게 제공된 진료에 대한 적절한 보상을 보장할 수 있습니다.